A MÁJ BETEGSÉGEI TURNER SZINDRÓMÁBAN



ELŐADÓ: Philippe Backeljauw, MD és Iris Gutmark-Little, MD
EREDETI ELŐADÁS CÍME: „Liver and kidney concerns”
*


* Ez az előadás 2014-ben, az USA TS konferenciáján (Jacksonville, FL) hangzott el.
Az írásban összefoglalt vázlata alapján a magyar fordítás a TSSUS engedélyével készült.


A MÁJ BETEGSÉGEI TURNER SZINDRÓMÁBAN

dr. Philippe Backeljauw
Gyermekgyógyász professzor
Cincinnati Központ - Gyermek és Felnőtt Turner-szindróma Klinika
Cincinnati Gyermekkórház Egészségügyi Központ



Témák:
I. A máj TS-ben
II. Az ösztrogén terápia szerepe a májfunkcióra TS-ben
III. Májfunkció értékelése TS-ben

I. A máj TS-ben

I. 1. A máj anatómiája
A máj egy viszonylag nagy szervünk, főként a has jobb oldalában foglal helyet, kb. 1.5 kg súlyú, vöröses barnás színű, kicsit gumiszerű a tapintása és állaga. Amikor az orvos megtapogatja a hasadat, akkor normálisan nem kellene, hogy érezze a májadat, mert a bordák alatt foglal helyet.
A máj
két nagy részre osztódik (jobb és a bal), és kapcsolatban van az epehólyaggal, a hasnyálmiriggyel és a bélrendszer első szakaszával, amit duodénumnak (nyombél, patkóbél) neveznek. Ezek a szervek együttesen nagyon fontos szerepet játszanak a bevitt étel feldolgozásában és megemésztésében.

Amikor a máj betegségeiről beszélünk, az inkább a máj mikroszkópos szerkezetének elváltozásaival kapcsolatos. A máj apró egységek millióiból áll, amiket máj lobulusoknak hívnak, és ezek a máj működési egységei. Nagyon picik, mikroszkóppal láthatóak, és sokszorosan, több millió ilyen együttesen, építi fel a májat, mint szervet. Ezekbe a lobulusokben befele is mennek erek (artériás és vénás ágak is), és ezek hozzák pl. a megemésztett étel alkotórészeit is az itt található májsejtekbe, majd az erek összegyűlnek a lobulus közepén futó vénákba, amelyik összegyűlnek nagyobb vénákba, és kifele szállítja a vért a májból a szív felé. A befelé futó erek mellett ugyancsak találhatunk nagyon pici, mikroszkópos epecsatornákat is. Ezek a központi rész felől gyűjtik össze az epe folyadékot, és ugyancsak tovább összekapcsolódnak nagyobb epevezetékekké, majd a jobb és bal oldal két főága is összefolyik, és viszi az epét az epehólyagba, majd tovább az emésztőrendszerbe is, és segít a zsírok emésztésében. A sejteket, amik ezekben a kis máj egységekben (lobulusokban) a munkát végzik, hepatocitáknak hívják.

I. 2. A máj működése
A máj szerepét három alapvető csoportba oszthatjuk:
a) Metabolikus (anyagcsere) funkciók - legfontosabb és legjelentősebb funkció
b) Tárolási funkciók
c) Immun funkciók

a) Metabolikus funkciók

- Egyrészt detoxikálás – kémiai anyagok hatástalanítása, lebontás, átalakítás, kivonása a vérből. Ilyenek pl. a gyógyszerek, mérgek, hormonok.
Egy olyan állomás, ami képes lehet azoknak az anyagoknak a lebontására, amelyek nem egészségesek a szervezet számára. Ha gyógyszert veszünk be, pl. vérnyomáscsökkentőt vagy antibiotikumot, akkor azok sok formáját is a máj bontja, inaktív formává alakítja.
- Másrészt
szintézis - felépítése, összerakása bizonyos anyagoknak, ilyenek pl. az epe (zsírlebontásban játszik szerepet), lipidek (pl. a koleszterinek), szénhidrátok (pl. a cukor anyagcserében játszanak szerepet), fehérjék (pl. vitaminok és hormonok)

b) Tárolási funkciók
-
Tápanyagokat (pl. cukor anyagcsere termékei)
- Vitaminokat (A, D, B12) – pl. 1-4 évre elegendő A vitamint és akár 4 havi D vitamint is képes lehet elraktározni.
- Ásványokat (Fe, Cu)

c) Immunk funkciók
Kupffer sejtek
révén

I. 3. Általános megfontolások
Májfunkció (májműködés) zavarok TS-ben gyakoriak, azonban leggyakrabban tünetmentesek, és bármely életkorban előfordulhatnak.
Kifejezetten TS-esek között azonban csak néhány összehasonlító tanulmány létezik a máj metabolizmusról (anyagcseréjéről), működésről és annak zavarairól.
Fontos: a májműködés (zavara) - nak következetes monitorozása a TS-es páciensekben!

I. 4. Kismértékű májenzim emelkedések
Gyakoriak, és általában nem okoznak tüneteket vagy egyéb jeleket. TS-es lányok és nők között 25-40%.
NIH tanulmány (2002-2007) szerint:
- 27 % enyhe transzamináz emelkedés
- nem korrelál (nem mutat párhuzamot) a növekedési hormon (GH) vagy ösztrogén (E) terápiával
- nem korrelál a máj zsíros infiltrációjával (elzsírosodás)

I. 5. Máj abnormalitások (eltérések)
* Minimális elváltozás a máj szerkezetében
* Steatosis (elzsírosodás)
* Steatohepatitis (elzsírosodással együtt járó májgyulladás)
* Az epeutak érintettsége
* Májcirrózis (májzsugor, hegesedés)
* Noduláris (regeneratív) hiperplázia (NRH)
* Fokális noduláris hiperplázia (FNH)

I. 6. Steatosis és NAFLD
Nem alkoholos zsírmáj = NAFLD (non-alcoholic fatty liver desease)
A máj sérülése úgy néz ki, mint az alkohol okozta májbetegségben. Magába foglalja az elzsírosodást és zsírosodással együtt járó májgyulladást ( ez májzsugorhoz vezethet).

Testsúly, testtömeg index (BMI), koleszterinszint, trigliceridek gyakran magasabbak az emelkedett májfunkciós TS-es nőkben, mint normál májfunkciós TS- esekben.

--- A NAFLD szoros kapcsolatban van a növekvő obezitással (elhízás)
--- A máj elzsírosodásának előfordulása magasabb a menopauza utáni nőkben, mint a férfiakban
--- A zsírmáj kevésbé súlyos a pubertás környékén és utána, mint amikor már előtte megjelenik.

I. 7. Fokális Noduláris Hiperplázia (FNH)
Jóindulatú tumor, mely általánosságban nőkben gyakoribb, és az ösztrogén növelheti a méretét. Kapcsolatban van abnormális epeúti elfolyással, vagy helyi érrendszeri lézióval (elváltozással) helyi oxigénhiány lép fel a májban.
20%-ban többszörös (nem csak egy ilyen elváltozás van a májban).
UH, CT, MRI kimutatja az elváltozást.
Konzervatív kezelést igényel (nem kell műteni)

I. 8. Más májbetegségek
* Vénás malformációk (rendellenességek) – a portális vénás rendszer nem-vagy nem megfelelően fejlődik ki (agenezi ill. hipoplázia)
* A gasztrointesztinális rendszer malformációi (gyomor és béltraktus rendellenességei)
* Thromboembóliás betegség
* Epeúti léziók (elváltozások)
--- szklerotizáló kolangitisz (hegesedő epeútgyulladás)
--- biliáris fibrózis (epeúti fibrózis - egyfajta hegesedés)

I. 9. A májbetegségek kialakulásának mechanizmusa TS-ben
A kisebb testalkat, a túlsúlyosság következtében fellépő inzulinrezisztencia, a máj érrendszeri elváltozásai miatt fellépő részleges oxigénhiány, az autóimmunitás, az epeúti elváltozások mind-mind szerepet játszhatnak benne.

I. 10. Érrendszeri elváltozások
A nagy-erek elváltozásai és a májdiszfunkciók (májműködési zavarok)
Az aorta betegségek a máj belső artériás vérellátására is hatással lehetnek
A vaszkulopátia (ér-rendellenesség) szerepe
Speciális mérési technikával ki tudják mérni azt az ellenállást, amivel szemben a szívnek a vért pumpálnia kell. Ha az erek falai károsodottak, akkor ez az érfali ellenállás megnövekszik, ilyenkor beszélünk vaszkulopátiáról.
A vaszkulopátia TS-es nőkben gyakori lehet.

I. 11. Az autoimmunitás szerepe
Az autoimmun folyamatok gyakoribbak TS-ben.
- A thyroid antitestek (pajzsmirigy ellenanyagok) jelenlétével kapcsolatban van a megnövekedett májfunkció TS-ben.
- A biliáris cirrózisos (epeúti hegesedéses) nők között a 45, X genotípus gyakoribb, mint az egészséges kontroll csoportban.
DE… az autoimmun folyamatok és máj problémák közötti kapcsolatról eddig csak esettanulmányokban írtak.

II. Az ösztrogének szerepe

II. 1. Az ösztogének szerepe
Az ösztrogén valószínűsíthetően májvédő, és gyulladás csökkentő hatású. Véd az oxidatív stressztől - lipid peroxidáció szupressziója (a zsír oxidációjának visszaszorítása), - valamint a sejthalál megelőzésével a májsejtek élettartamának növekedéséhez járul hozzá.

II. 2. Bizonyítékok az ösztrogének szerepére
A hormonpótló terápiától (HRT) függetlenül is megfigyeltek májeltéréseket, nem csak HRT esetén, így annak káros hatására bizonyítékot nem találtak.
Viszont az találták, hogy az ösztrogén terápia javítja a májfunkciókat.
(A máj védelmének tekintetében a fogamzásgátló tabletták (OCP)
hatékonyabbak lehetnek, mint a hormonótló terápia (HRT)).
A hormonpótló terápia időnkénti megszakítására nincs szükség.

III. Májfunkció értékelése TS-ben


III.1. Májfunkciók
A jelenlegi ajánlások szerint évente szükséges a májfunkciók vizsgálata. A következő májenzimeket kell mérni:
* ALT: alanin-aminotranszferáz
* AST: aszpartát-aminotranszferáz
* GGT: gamma-glutamil-transzferáz
* AP: alkalikus foszfatáz
* bilirubin

Tehát ezeknek a májenzimeknek monitorozása szükséges, eltérés esetén pedig 6 hónap múlva meg kell ismételni ezt. Fontos lehet hasi Doppler ultrahang (véráramot vizsgál) ill. tranziens elasztográfia (a máj merevségét vizsgálja) vizsgálat is. Ki kell zárni a (vírusos, autoimmun) hepatitist (májgyulladás) és más májbetegségeket, továbbá szükség esetén májbiopszia és felső gasztrointesztinális endoszkópia (vékonybél tükrözés) végzendő.

III. 2. A májbetegségek kezelése
Nagy hangsúly van a megelőzésen, ha lehetséges. Amennyiben azonban már kialakult az eltérés, elsősorban a kiváltó okot kell kezelni.
* anyagcsere kórképek kezelése:
--- fogyás
--- cukorbetegség és hiperlipidémia (a vér lipid-szintjének emelkedése) kezelése
* E vitaminnak is szerepe lehet
* epeúti betegségekre
urzodezoxikólsav ajánlott
* nyelőcső varikozitás (a nyelőcső visszér tágulata) esetén:
--- béta-blokkolók szedése
--- endoszkópos műtéti megoldás válhat szükségessé


Záró, összefoglaló gondolatok


A májfunkciós eltérések gyakoriak TS-ben
Leggyakoribb a steatosis/steatohepatitis, amit metabolikus szindróma okoz (túlsúly).
Az ösztrogénpótló terápia (HRT) nem okoz máj toxicitást, viszont javítja a májfunkciót.
A májenzimek rendszeres ellenőrzése javasolt, hogy a TS-ben egy esetleges májbetegség korán felismerhető és kezelhető legyen.

© 2018 Turner-Szindroma.hu